Balcia

Dane dotyczące ubezpieczenia

Seria i numer polisy *

Dane zgłaszającego

Pesel *

Imię *

Nazwisko *

Telefon *

E-mail *

Podaj adres mailowy, na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia zmian.

Typ zgłoszenia

Zmieniam dane osobowe

Zmieniam dane pojazdu

Inne zmiany

Wpisz nowe dane w polu, które chcesz zmienić.

Proszę wypełnij tylko pola wymagające zmiany.

Dane właściciela

Dane współwłaściciela

Imię

Nazwisko/Nazwa firmy

Ulica

Numer budynku

Numer lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Telefon

E-mail

Marka/model pojazdu *

Numer rejestracyjny *

Data przerejestrowania pojazdu *

Numer VIN *

Informacje dodatkowe *

Treść zgłoszenia *

Dodaj załącznik

Dołącz załącznik

Przed wysłaniem formularza zapoznaj się z Obowiązkiem Informacyjnym

Wyrażam zgodę na przekazywanie dokumentów i informacji związanych z realizacją zgłoszenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i e-mail.

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

Wyczyść formularz

Dane dotyczące ubezpieczenia Wpisz własciwy numer polisy

Dane zgłaszającego

Typ zgłoszenia

Wpisz nowe dane w polu, które chcesz zmienić.

Dodaj załącznik

Dane dotyczące ubezpieczenia