en
pl
MENU
PRODUKTY
DOM
OC
CITY COMBO
OC W ŻYCIU
NW
AC
PODRÓŻE
Extreme
Junior
SZKODY
ZGŁOŚ SZKODĘ
NASI PARTNERZY
PROCES OBSŁUGI
ZGŁOŚ SPRAWĘ
SPRZEDAŻ AUTA
ZMIANA NA POLISIE
WYPOWIEDZENIE
POZOSTAŁE
O nas
Historia
Zespół
W skrócie
Finanse
Reasekuracja
Dołącz do nas
Kontakt
FAQ
INFO PRAWNE
19800
(48) 222 742 222
info@balcia.pl
Zgłoś sprzedaż lub zakup pojazdu
Zmiana danych na polisie
Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia
Formularz kontaktowy
Dane dotyczące ubezpieczenia
Wpisz własciwy numer polisy
Seria i numer polisy *
Dane zgłaszającego
Pesel *
Imię *
Nazwisko *
Telefon *
E-mail *
Podaj adres mailowy, na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia zmian.
Typ zgłoszenia
Zmieniam dane osobowe
Zmieniam dane pojazdu
Inne zmiany
Wpisz nowe dane w polu, które chcesz zmienić.
Proszę wypełnij tylko pola wymagające zmiany.
Dane właściciela
Dane współwłaściciela
Imię
Nazwisko/Nazwa firmy
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Marka/model pojazdu *
Numer rejestracyjny *
Data przerejestrowania pojazdu *
Data przerejestrowania pojazdu *
Numer VIN *
Informacje dodatkowe *
Treść zgłoszenia *
Dodaj załącznik
Dołącz załącznik
Przed wysłaniem formularza zapoznaj się z
Obowiązkiem Informacyjnym
Wyrażam zgodę na przekazywanie dokumentów i informacji związanych z realizacją zgłoszenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i e-mail.
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Wyczyść formularz
PRZEŚLIJ