en
pl
MENU
Products
City combo
MTPL
Extreme
Civil Liability
Accident
CASCO
Travel
Junior
Home
CLAIMS
Submit claim
Our partners
How it works?
FILE A CASE
CAR SALES
CHANGE POLICY DATA
TERMINATION
OTHER SERVICES
ABOUT US
Story
Team
Quick facts
Financials
Reinsurance
Join the team
Contacts
FAQ
LEGAL STUFF
+48 222 742 222
(48) 222 742 222
info@balcia.pl
Zgłoś sprzedaż lub zakup pojazdu
Zmiana danych na polisie
Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia
Formularz kontaktowy
Dane dotyczące ubezpieczenia
Wpisz własciwy numer polisy
Seria i numer polisy *
Dane zgłaszającego
Pesel *
Imię *
Nazwisko *
Telefon *
E-mail *
Podaj adres mailowy, na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia zmian.
Typ zgłoszenia
Zmieniam dane osobowe
Zmieniam dane pojazdu
Inne zmiany
Wpisz nowe dane w polu, które chcesz zmienić.
Proszę wypełnij tylko pola wymagające zmiany.
Dane właściciela
Dane współwłaściciela
Imię
Nazwisko/Nazwa firmy
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Marka/model pojazdu *
Numer rejestracyjny *
Numer VIN *
Informacje dodatkowe *
Treść zgłoszenia *
Dodaj załącznik
Upload document
Read the
Information Clause
before submitting the form.
Wyrażam zgodę na przekazywanie dokumentów i informacji związanych z realizacją zgłoszenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i e-mail.
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Reset all
SUBMIT
