Zgłoszenie szkody

formularz zgłoszenia szkody

Zgłoszenie zdarzenia

INFORMACJE O ZDARZENIU

Data zdarzenia*

Godzina zdarzenia

Kraj zdarzenia*

Adres zdarzenia (ulica, miasto)*

Okoliczności zdarzenia*

Opisz chronologicznie zdarzenie…

DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ

Numer polisy ubezpieczeniowej*

Imię i nazwisko lub nazwa firmy*

E-mail*

Numer telefonu*

KOMU NALEŻY PRZEKAZAĆ ŚWIADCZENIE UBEZPIECZENIOWE W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA ZDARZENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM

Beneficjentem jest właściciel polisy

PESEL / REGON firmy

Imię i nazwisko / nazwa firmy

Konto bankowe

DOKUMENTY POMOCNICZE

PRZYKŁADOWE ZAŁĄCZNIKI: ZDJĘCIE USZKODZEŃ, DOWÓD WŁASNOSĆI USZKODONEGO MIENIA, OŚWIADCZENIE SPRAWCY, POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA SZKODY DO ZARZĄDCY NIERUCHOMOŚCI

Załącz dokumenty

This doesn't matter

Dane zgłaszającego

Osoba zgłaszająca jest właścicielem polisy

PESEL*

Imię*

Nazwisko*

Adres*

Numer telefonu*

E-mail*

Przed wysłaniem formularza zapoznaj się z Obowiązkiem Informacyjnym

Zaznacz wszystkie

Wyrażam dobrowolną zgodę na przesłanie mi dokumentów i informacji związanych z obsługą zgłoszonej szkody lub roszczenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i e-mail.