Zgłoszenie zdarzenia

UBEZPIECZENIE CITY COMBO

INFORMACJE O ZDARZENIU

Data zdarzenia*

Godzina zdarzenia

Kraj zdarzenia*

Adres zdarzenia (ulica, miasto)*

Czy powiadomiono policję?

Czy zostałeś(-aś) ranny(-a)?*

Czy ucierpiały inne osoby lub ich mienie?*

Okoliczności zdarzenia*

Opisz chronologicznie zdarzenie…

DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ

PESEL / numer polisy ubezpieczeniowej*

Imię*

Nazwisko*

E-mail*

Numer telefonu*

KOMU NALEŻY PRZEKAZAĆ ŚWIADCZENIE UBEZPIECZENIOWE W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA ZDARZENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM

Odbiorcą świadczenia jest osoba ubezpieczona

PESEL*

Imię*

Nazwisko*

Konto bankowe*

DOKUMENTY POMOCNICZE

Załącz dokumenty (potwierdzenia wydatków, orzeczenie lekarskie, zdjęcia szkód itp.)

Załącz dokumenty

This doesn't matter

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Osobą zgłaszającą jest osoba ubezpieczona

PESEL*

Imię*

Nazwisko*

Adres*

Numer telefonu*

Email *

Przed wysłaniem formularza zapoznaj się z Obowiązkiem Informacyjnym

Zaznacz wszystkie

Wyrażam dobrowolną zgodę na przesłanie mi dokumentów i informacji związanych z obsługą zgłoszonej szkody lub roszczenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i e-mail.

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Wybierz

UBEZPIECZENIE CITY COMBO

INFORMACJE O ZDARZENIU

DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ

KOMU NALEŻY PRZEKAZAĆ ŚWIADCZENIE UBEZPIECZENIOWE W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA ZDARZENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM

DOKUMENTY POMOCNICZE

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Zapisz się do newslettera!