Balcia

Typ zgłoszenia

Kupiłem pojazd z polisą Balcia

Sprzedałem pojazd z polisą Balcia

Dane dotyczące ubezpieczenia

Seria i numer polisy *

Dane zgłaszającego

Pesel *

Imię *

Nazwisko *

Telefon *

E-mail *

Podaj adres mailowy, na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia zmian.

Dane właściciela pojazdu

Osoba prywatna

Firma

PESEL Właściciela pojazdu *

Imię *

Nazwisko *

REGON właściciela pojazdu *

Nazwa firmy *

Dane nabywcy pojazdu

PESEL/REGON Właściciela pojazdu *

Imię *

Nazwisko/Nazwa firmy *

Ulica *

Numer budynku *

Numer lokalu

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Telefon

E-mail

Data sprzedaży samochodu

Godzina sprzedaży pojazdu

Czy zbywca posiadał ubezpieczenie dobrowolne (AC, NNW, Assistance) w Balcia?

Tak

Nie

Dane do zwrotu przelewem:

Nazwa Banku *

Numer rachunku bankowego *

Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego *

Prosimy o załączenie właściwego dokumentu

umowy kupna sprzedaży pojazdu/faktury VAT zakupu/umowy darowizny/aktu dziedziczenia

Upload document

Read the Information Clause before submitting the form.

Wyrażam zgodę na przekazywanie dokumentów i informacji związanych z realizacją zgłoszenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i e-mail.

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

Reset all

Typ zgłoszenia

Dane dotyczące ubezpieczenia Wpisz własciwy numer polisy

Dane zgłaszającego

Dane właściciela pojazdu

Dane nabywcy pojazdu

Data sprzedaży samochodu

Godzina sprzedaży pojazdu

Czy zbywca posiadał ubezpieczenie dobrowolne (AC, NNW, Assistance) w Balcia?

Prosimy o załączenie właściwego dokumentu

Dane dotyczące ubezpieczenia