Wypowiedzenie

Dane dotyczące ubezpieczenia

Seria i numer polisy *

Dane zgłaszającego

Pesel *

Imię *

Nazwisko *

Telefon *

E-mail *

Podaj adres mailowy, na który wyślemy potwierdzenie zgłoszenia zmian.

Dane właściciela pojazdu

Osoba prywatna

Firma

PESEL właściciela pojazdu *

Imię *

Nazwisko *

REGON Właściciela pojazdu *

Nazwa firmy *

Powód wypowiedzenia

Nie przedłużam polisy na kolejny okres ubezpieczenia

(z art. 28 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych dotyczy sytuacji wypowiedzenia umowy ubezpieczenia przed zakończeniem okresu jej trwania)

Wypowiadam podwójne ubezpieczenie

(z art.28a ust.1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych dotyczy sytuacji, gdy nabyłeś ubezpieczenie w innym Towarzystwie Ubezpieczeń a nasza polisa odnowiła się automatycznie)

Kupiłem pojazd z polisą Balcia

(z art. 31 ust.1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych dotyczy sytuacji, w której nabyłeś pojazd z umową ubezpieczenia OC w Balcia)

Odstępuję od umowy zawartej na odległość

(możesz odstąpić od umowy w ciągu 30 dni do daty jej zawarcia)

Inne

(dotyczy pozostałych sytuacji niż wymienione powyżej)

Wybierz powód wypowiedzenia umowy.

nie potrzebuję już ubezpieczenia

nie jestem zadowolony z ubezpieczenia

kupiłem niewłaściwy produkt

inny

Wypełnij dane, jeśli chcesz uzyskać zwrot składki:

Nazwa Banku

Numer rachunku bankowego

Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego

Dołącz skan lub zdjęcie odstąpienia od umowy

Aby skutecznie odstąpić od umowy ubezpieczenia zawartej na odległość wypełnij i własnoręcznie podpisz nasz wzór - znajdziesz go tutaj.

Wzór

Dodaj załączniki

Upload document

Read the Information Clause before submitting the form.

Wyrażam zgodę na przekazywanie dokumentów i informacji związanych z realizacją zgłoszenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym telefonu i e-mail.

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.